沈阳市2015年度大学生居民医疗保险指南

2015年03月13日 08:34  编辑:  点击:[]

一、沈阳市大学生参加居民医疗保险的优势

1.缴费标准低。普通学生每人每年缴费80元,特困学生(低保、二级及以上重残)个人不缴费;

2.政府给补助。补助标准每人不低于320元,特困群体政府每人每年补助400元;

3.实行市级统筹。基金抗风险能力强;

4.门诊及大病有保障。重点解决大学生住院和门诊规定病种的医疗费用支出,同时建立大病保险和大病补充保险;

5.看病较方便。城镇居民医疗保险定点医疗机构约二百余家,大学生所在高校的医疗机构已纳入医保定点医院范畴内;

6.治疗病种广。包括先天性疾病(影响功能)、参保前未治愈疾病、艾滋病及并发症等符合住院标准的各系统疾病纳入基本医疗保险范畴;

7.意外有保障。涵盖意外伤害住院医疗;

8.报销时间短。统筹基金支出由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构直接进行结算,不需个人垫付;

9.视同职工缴费年限。大学生医疗保险缴费年限可视同沈阳市城镇职工基本医疗保险的缴费年限;

10.春季入学大学生可以参加城镇居民医疗保险。春季入学大学生,由高校自入学的当月起到沈阳市社会医疗保险管理局为其办理参保缴费;

11.城镇居民生育医疗费纳入居民基本医疗保险支付范围。

二、参保政策

1.参保范围

驻沈各类全日制普通高校(含民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、研究生均应参加城镇居民基本医疗保险。

2.参保步骤

大学生参保由学校统一组织办理,实行按年申报、缴费。

新参保大学生向所在学校申请参保登记、提供身份证复印件和一寸免冠彩色照片1张,并缴纳基本医疗保险费;困难家庭大学生还须提供《低保证》、《低保边缘户救助证》和《残疾证》原件及复印件。

已在我市参加医疗保险的大学生,续保时须向所在学校提供医疗保险卡卡号和身份证复印件,困难家庭大学生须提供《低保证》、《低保边缘户救助证》和《残疾证》原件及复印件。

大学生可以一次性缴纳多年保费:在校大学生参加城镇居民基本医疗保险,个人缴纳医疗保险费部分实行一次性趸缴,即可以按照参保(或续保)当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。

特困大学生参保可享受政府补助:大学生中的低保户个人不缴纳基本医疗保险费,由政府全额承担。

春季入学的大学生参保及待遇政策:春季入学的大学生由高校自入学的当月起到市医保局为其办理参保缴费,自参保缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇至参保当年12月31日止,以后的待遇期按自然年度计算,待遇标准与秋季入学参保的大学生相同。

3.筹资标准

大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准具体如下:

大学生居民基本医疗保险筹资标准 单位:元

参保学生类别

每人每年筹资合计

个人缴纳

政府补助

居民大病补充保险

个人应缴合计

普通学生

400

80

320

10

90

低保户学生

0

400

10

重度残疾人(二级及以上)

0

400

10

低保边缘户学生

80

320

90

三、基本医疗保险待遇

参保大学生须持本人医疗保险卡和《就医手册》,到就读学校医疗机构或沈阳市居民基本医疗保险定点医疗机构就医。在定点医疗机构住院治疗的,需预先交纳统筹基金起付标准及个人承担比例部分,并将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构。出院结算时,大学生只需要交纳个人负担部分费用,应由统筹基金支付的费用,由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构直接结算。出院结算后,医疗保险卡、《就医手册》归还本人。

新参保大学生基本医疗保险待遇起止时间,自缴费当年的9月1日至次年的12月31日止。大学生基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为12.5万元。具体待遇标准如下:

1.门、急诊待遇

⑴急诊:因急危重症在门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者,抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按60%比例报销。

⑵门诊规定病种:患有门诊规定病种疾病的参保大学生可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张,到指定医院进行申报,经医疗专家组审核鉴定合格后,由市医保局核发《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

门诊规定病种范围:恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗(限术后一年)、冠状动脉旁路移植术后(限术后一年)、慢性肾功能不全(失代偿期)药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。

大学生门诊规定病种医疗费用报销比例一览表

定点医疗机构等级

统筹基金支付比例

社区卫生服务站

85%

一级医院

80%

二级医院

70%

三级医院

60%

特大型三级医院

55%

⑶门诊统筹待遇

参保大学生因常见病、多发病在学校指定的医疗机构发生的门诊医疗费用和意外伤害的门诊医疗费用均由门诊统筹基金支付。

门诊统筹报销比例为55%,月最高支付限额为80元。

2.家庭病床

患有家庭病床病种疾病的参保大学生,符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。

病种范围:癌症(晚期);糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。

城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表

定点医疗机构等级

起付标准(元/次)

支付比例

一级医院

100

85%

区属二级医院

150

80%

市属二级医院

200

75%

三级医院

300

70%

特大型三级医院

450

65%

3.住院

⑴定点医疗机构住院治疗;

⑵因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;

⑶经审批后转往外地就医治疗;

⑷本市户籍的在校学生外出探亲期间住院治疗;

⑸非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回家探亲期间住院治疗;

⑹异地实习的大学生在实习地点住院治疗

大学生住院医疗费用报销比例一览表 单位:元

费用 发生地

医疗机构级别

或发生状况

统筹基金

起付标准

统筹基金支付比例

个人自付比例

市级统筹范围内

一级(含社区)

100

90%

10%

区属二级

150

88%

12%

市属二级

200

85%

15%

三级

300

78%

22%

特大型三级

500

73%

27%

外省市

实习地点住院治疗

500

73%

27%

非本市户籍在校学生寒暑假回家探亲

本市户籍在校学生外出探亲期间

转外就医

1000

60%

40%

注: ⑴统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

⑵统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

4. 生育医疗费待遇

参加城镇居民医疗保险的人员在待遇期内,符合计划生育政策规定分娩的,享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。补贴标准为:正常产1500元,剖宫产及难产2000元;多胞胎生育的,补贴标准增加300元;剖宫产(含多胎)合并手术的,补贴标准增加600元;产前检查一次性补贴标准为300元。

5.意外伤害纳入大学生居民医疗保险

参加城镇居民基本医疗保险的大学生因意外伤害住院发生的符合居民基本医疗保险支付范围内的医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金给予支付。

意外伤害的住院医疗及就医管理、统筹基金支付范围、统筹基金起付标准、基金支付比例与疾病住院相同。

6.城镇居民基本医疗保险与商业保险之间的衔接

商业保险是居民基本医疗保险的补充保险,参保的大学生在就医时先由城镇居民基本医疗保险按比例结算,符合规定的医疗费用可享受大病保险和大病补充保险待遇。

7.报销案例

案例一:大学生李某,于2012年11月因急性阑尾炎住院,发生医疗费用总额6254.51元,统筹基金支付4930.26元,现金支付1324.25元,医保范围外费用0元,医保范围内报销比例为78.8%。

案例二:大学生王某,于2012年10月在外市非定点医疗机构因结核性胸膜炎住院(寒暑假回家探亲期间),发生医疗费用总额24730.51元,统筹基金支付16500.05元,现金支付8230.46元,医保范围外费用295.2元,医保范围内报销比例为67.5%。

注:上述内容如遇政策调整,以新政策为准。

温馨提示:

在校大学生要注意个人权益保护,不要轻信中介等机构的任何承诺,不要出租、出借医保卡及《就医手册》,谨防被不法分子利用,以虚假住院等形式骗取医疗保险基金。社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》第266条规定,对骗取社会保险待遇的,将会依法处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任。出借或出租医保卡、《就医手册》的参保人员将在社保系统留下不良历史记录,此信息记录一生。如遇可疑情况,请及时拨打沈阳市医保局举报投诉电话62161176进行投诉,并及时向公安机关报案。

如果您想进一步了解我市大学生居民医疗保险的政策规定及办理流程,可登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站(http://www.syyb.gov.cn)或中信银行网站(http://zxyb.nen.com.cn)。

沈阳市社会医疗保险管理局地址:沈阳市皇姑区崇山中路103号

咨询电话:12333 024-62161771

城镇居民参保管理处电话:024-62161112

医疗保险卡挂失及查询电话:96856

沈阳市社会医疗保险管理局

二〇一四年八月

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